We recorded information about general obstetric information, indications, effectiveness, complications and time about the uterine compression stich, bleeding and need of practicing another technique. En el propio acto quirúrgico se realizó reposición volumétrica con cristaloides y glóbulos según cálculos estimados del presupuesto mínimo inicial. No se registraron complicaciones trans o posoperatorias. https://doi.org/10.1111/j.1600-0412.2010.01048.x, Villar JR, y col. Técnica B-Lynch para el tratamiento de la hemorragia posparto. La técnica consiste en el pasaje de una sutura continua con cátgut cromico No. Especialista de I Grado en Ginecología y Obstetricia. México. Se indicó profilaxis antimicrobiana de amplio espectro y de la enfermedad trombo embólica. J Obstet Gynaecol Res. En México, en 2017, la razón de mortalidad materna calculada fue de 32.6 defunciones por cada 100,000 nacimien-tos. Reportar la experiencia institucional de cuatro años en la aplicación de la sutura compresiva de Hayman para tratamiento conservador de la hemorragia obstétrica posparto. Key words: Majumdar A, et al. Abreviatura: Ginecol Obstet Mex 76 0 obj <> endobj Mostfa AA, Zaitoun MM. Durante todo el proceso se debe hacer compresión bimanual del útero para conseguir una tensión adecuada. El tiempo medio de realización de la sutura fue de 5.1 minutos y la media del sangrado de 1310.4 ± 730.3 mL. Con la aplicación de estas técnicas se logró la contractilidad de la fibra muscular uterina, estabilidad hemodinámica y disminución de la hemorragia obstétrica. Ghezzi F, et al. Base de datos Uptodate. 2018 septiembre;86(9):590-596. 2012 [citado 20 Jul 2016];16(7):[aprox. 2011;90(3):280-3. Palabras clave: Briones GJC, Karchmer K, Díaz de León PM. 2012; 38: 438-441. Ochoa M, et al. Buke B, et al. La Organización Mundial de la Salud (OMS) describe la hemorragia obstétrica mayor como cualquier sangramiento del período gestacional o puerperio (hasta seis semanas), con independencia del tiempo de gestación, la cantidad estimada, el modo del parto, el valor del hematocrito y la necesidad de transfundir, que se acompañe de signos clínicos de hipoperfusión periférica aguda.1, Las complicaciones asociadas a la hemorragia obstétrica posparto (HOP) no ocurren debido a la pérdida sanguínea, sino a maniobras inefectivas para detener el sangrado, lo cual podría evitarse si se realizaran de manera adecuada su prevención y tratamiento oportuno. de la sutura. En todos los casos la técnica se ejecutó con apego a la descripción original de Hayman y colaboradores.11),(12, Mediante laparotomía exploradora se exterioriza y rectifica el útero. 135w 8 likes Reply yolivero0306 Mondal PC, et al. 1ª ed. Briones GJC, Karchmer K, Díaz de León PM. La HOP tardía o secundaria, se refiere al sangrado anormal o excesivo que puede ocurrir entre las primeras 24 horas posteriores al parto y el final del puerperio (42 días), correspondiéndose generalmente con endometritis, endomiometritis y retención de restos ovulares.2. De la Luna y Olsen E. Experiencia con el balón de Bakri en hemorragia obstétrica. Vatanchi A, et al. Todos los procedimientos fueron efectuado por tres gineco-obstetras. 1Adscrito a la unidad toco-quirúrgica.Unidad Médica de Alta Especialidad de Ginecoobstetricia Luis Castelazo Ayala, Instituto Mexicano del Seguro Social, Ciudad de México. La paciente fue egresada diez días después del parto, con una involución puerperal adecuada y sin otras complicaciones. Saroja CSM, et al. Todas las pacientes tuvieron seguimiento pos-quirúrgico estrecho en las primeras 72 horas del puerperio. Sutura compresiva de Hayman: experiencia de . Hemostatic suturing technique for uterine bleeding during cesarean delivery. Este artículo tiene el objetivo de exponer el informe del primer caso en que se aplicaron las suturas compresivas de Hayman ante hemorragia obstétrica postparto en la provincia. Las técnicas quirúrgicas son definitivas o conservadoras; la histerectomía obstétrica es la técnica definitiva por excelen-cia, aunque este procedimiento es limitante de la fertilidad y se asocia con complicaciones quirúrgicas.5),(8),(9 Entre las técnicas conservadoras se encuentran la ligadura de arterias uterinas, el pinzamiento de Zea, la colocación de balones intrauterinos, la ligadura de las arterias hipogás-tricas y las suturas compresivas.10, La sutura compresiva de Hayman la describió este autor y su grupo; en realidad, es una modifi-cación simplificada de la sutura de B-Lynch. Se presenta el caso de una gestante de 39,1 semanas, de 18 años de edad, con historia obstétrica de gesta 1 partos 0, abortos 0, que ingresó al servicio de prepartos y parto con diagnóstico de rotura prematura de membranas (RPM) de más de 24 horas de evolución para interrupción del embarazo mediante la inducción con oxitocina. 3Médico egresado. [ Links ], 27. Archivo PDF: 375.73 Kb. En la elección del procedimiento quirúrgico debe priorizarse la técnica de más fácil acceso, la menos invasiva, segura y la que el cirujano tenga mayor experiencia. Fahmy MS,. Christopher B-Lynch e rappresenta una tecnica efficace e di rapida esecuzione in grado di contrastare l'emorragia postpartum senza inficiare la futura fertilità. Se logró contractilidad uterina y disminución del sangrado. Uterine compression sutures: surgical management of postpartum hemorrhage. KEYWORDS: Uterine compression; Postpartum hemorrhage; Hayman suture; Cesarean section; Hysterectomy. Balogun-Lynch Ch, et al. Hayman suture was applied to all cases with postpartum hemorrhage and poor response to uterotonic drug therapy. Recibido: 01 de julio de 2016. 2017 https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2010.08.055 Ddoi: 10.22038/RCM.2017.21889.1196, Moreno-Santillán AA, Posadas-Nava A, Martínez-Adame LM, Celis-González C. Federación Mexicana de Ginecología y Obstetricia, A.C. Ochoa M, et al. . Por ello se puede recurrir a técnicas compresivas mediante suturas en el útero que intentan su contracción, para favorecer el cese de la hemorragia. Guía de Evidencias y Recomendaciones. 2016 https://doi.org/10.1016/j.tjog.2009.12.001 0 MATERIALES Y MÉTODOS: Estudio prospectivo y observacional efectuado en pacientes atendidas entre el 1 de enero de 2014 y el 1 de enero de 2018 en un hospital de tercer nivel de atención a quienes se aplicó la sutura compresiva de Hayman luego del diagnóstico de hemorragia obstétrica posparto resistente al tratamiento farmacológico uterotónico. Para ver el vídeo puede dar clic en el enlace o escanear el código con su celular.Â, Recomendaciones clave de la sutura compresiva de HaymanÂ, Diagrama de flujo del procedimiento quirúrgico.Â, Resultados de estudios internacionales que aplicaron la sutura de HaymanÂ, http://www.omm.org.mx/index. Luego de extraer recién nacido femenino con peso de 4050 g, se constató hemorragia obstétrica mayor por atonía uterina, que requirió cirugía conservadora de útero mediante suturas compresivas de Hayman. This article is aimed at presenting the first case in which Hayman's compressive sutures were applied to postpartum obstetric haemorrhage in the province. Ginebra: OMS; 2014 [citado 19 Abr 2016]. Luego de extraer recién nacido femenino con peso de 4050 g, se constató hemorragia obstétrica mayor por atonía uterina, que requirió cirugía conservadora de útero mediante suturas compresivas de Hayman. , Lisbet Cepero ÁguilaI En el propio acto quirúrgico se realizó reposición volumétrica con cristaloides y glóbulos según cálculos estimados del presupuesto mínimo inicial. This article is aimed at presenting the first case in which Hayman’s compressive sutures were applied to postpartum obstetric haemorrhage in the province. Dos de estos casos fueron diagnósticos con placenta central total sin datos de acretismo, cuyo sangrado se debió a hemorragia del lecho placentario. Manual Breve para la práctica clínica en emergencia obstétrica. CONCLUSION: Hayman's compressive suture can control postpartum obstetric hemorrhage, secondary to atony or placental bed hemorrhage, without the need for additional procedures or techniques. Academia Nacional de Medicina. Uterine compression sutures: surgical management of postpartum hemorrhage. Se presenta el caso de una gestante de 39,1 semanas, de 18 años de edad, con historia obstétrica de gesta 1 partos 0, abortos 0, que ingresó al servicio de prepartos y parto con diagnóstico de rotura prematura de membranas (RPM) de más de 24 horas de evolución para interrupción del embarazo mediante la inducción con oxitocina. de éxito de la sutura a aplicar. Uterine compression sutures: surgical management of postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol. La edad materna (adolescente de 18 años), la paridad no satisfecha y la cuantía del sangrado, fueron los elementos considerados en la decisión de realizar técnicas quirúrgicas conservadora del útero, al ser insuficiente el tratamiento médico convencional de la atonía uterina. Ligadura de arterias uterinas. 1ª ed. En todos los casos se siguió un protocolo uni-forme de conducta médica ante la hemorragia obstétrica posparto; luego del establecimien-to del diagnóstico se procedió a descartar lesiones, desgarros, hematomas o retención de restos placentarios. La hemorragia obstétrica sobrevino luego de cesárea Kerr en 63 de 87 casos, 14 pacientes en el posparto, 8 después de la cesárea corporal y 2 al término de cesárea fúndica transversa. Ginecol Obstet Mex. Por estas razones se decide realizar la técnica descrita por Hayman Arulkumaran, la cual ofrece ventajas en relación al resto de las descritas, ya que además de ser una técnica sencilla, requiere de menor tiempo quirúrgico, menor agresión uterina y permite la estabilización hemodinámica de la paciente en caso de requerir otro tipo de tratamiento (conservador o radical). La paziente viene posta in posizione di Lloyd-Davies e, dopo aver posizionato un catetere urinario, viene praticata un . 2002;99(3):502-6, Marasinghe JP, Condous G, Seneviratne HR, Marasinghe U. Pyometria after hemostatic square suture technique. Synechia after uterine compression sutures. Rathat G, et al. Sutura compresiva de Hayman (Hayman suture) Upload, share, download and embed your videos. Se logró contractilidad uterina y disminución del sangrado. La sutura, síntesis o sinéresis de los tejidos es la finalización de cualquier procedimiento quirúrgico.Es imprescindible ejecutarla a la perfección para que nuestros tejidos puedan curar y cicatrizar adecuadamente, para evitar complicaciones posteriores.. Una técnica de sutura incorrecta puede suponer una contaminación postoperatoria de la zona tratada. Recomendaciones de la OMS para la prevención y el tratamiento de la hemorragia posparto [Internet]. Posadas NA Control efectivo de la hemorragia obstétrica posparto mediante desarterialización selectiva de arterias uterinas. es.medicina Técnica con alta eficacia en el manejo de Atonía Uterina. se aplicaba una sutura compresiva de Hayman. 2002 Mar; 99(3): 502-6. The surgical management of post partum haemorrhage. Sutura compresiva de Hayman: experiencia de cuatro años, Hayman uterine compression stitch: four years’ experience. Safety of Uterine Compression Suture in the Management of Postpartum Hemorrhage: A Case Report. Por estas razones se decide realizar la técnica descrita por Hayman Arulkumaran, la cual ofrece ventajas en relación al resto de las descritas, ya que además de ser una técnica sencilla, requiere de menor tiempo quirúrgico, menor agresión uterina y permite la estabilización hemodinámica de la paciente en caso de requerir otro tipo de tratamiento (conservador o radical). OBJECTIVE: To report a 4-year institutional experience in the use of Hayman uterine compression stitch as a conservative method for the management of the postpartum hemorrhage. Fahmy MS,. La sutura compresiva de Hayman se aplicó a 87 . Say L, et al. La sutura compresiva del utero durante la cesarea en the atonia uterina parece reducir el sangrado vaginal, the transfusion sanguinea and el empleo of the histerectomia comparado with el metodo estandar. Ghezzi F, et al. 2016 Ddoi: 10.22038/RCM.2017.21889.1196 Modified anchored B-Lynch uterine compression suture for post partum bleeding with uterine atony. [ Links ], 8. Academia Nacional de Medicina. Es indudable que es indispensable reunir mayor número de pacientes para establecer porcentajes de éxito significativos; el tiempo los confirmará o rectificará. La sutura de B-Lynch es una técnica segura, de rápido acceso y con Buenos resultados, por lo que recomendamos su uso en la HPP por inercia uterina que no responde a manejo médico y con deseos de preservación uterina. Farmacia S.A. de C.V. (Nieto Editores), Volumen 88, Volumen 88, Suplemento 1, 2020, Volumen 88, ARTÍCULOS ESPECIALES COVID-19, 2020, 69 Congreso Mexicano de Obstetricia y Ginecología, 2019, 68 Congreso Mexicano de Obstetricia y Ginecología, 2018, XXII Congreso Latinoamericano de Ginecología y Obstetricia FLASOG 2017, 2017, 67 Congreso Mexicano de Obstetricia y Ginecología, 2016, Volumen 83, 66 Congreso Mexicano de Obstetricia y Ginecología, 2015, Volumen 82, 65 Congreso Mexicano de Obstetricia y Ginecología, 2014, Volumen 81, 64 Congreso Mexicano de Ginecología y Obstetricia, 2013, Volumen 80, 63 Congreso Mexicano de Ginecología y Obstetricia, 2012, Volumen 79, 62 Congreso Mexicano de Ginecología y Obstetricia, 2011, Volumen 78, 61 Congreso Mexicano de Ginecología y Obstetricia, 2010, Volumen 77, 60 Congreso Mexicano de Ginecología y Obstetricia, 2009, Volumen 76, 59 Congreso Mexicano de Ginecología y Obstetricia, 2008, Volumen 75, 58 Congreso Mexicano de Ginecología y Obstetricia, 2007, Volumen 74, 57 Congreso Mexicano de Ginecología y Obstetricia, 2006. Kayem G, et al. Estas técnicas quirúrgicas se introdujeron en Cuba en el año 2016. Uterine Compression Sutures as an Effective Treatment for Postpartum Hemorrhage: Case Series. Periodicidad: mensual Las suturas compresivas utilizan la tensión quirúrgica mantenida del útero para controlar el sangrado. [ Links ], 15. The average time for Hayman suture was 5.1 minutes and the mean bleeding was 1310.4730.3 mL. Edhi MM, Aslam HM, Naqvi Z, Hashmi H. Postpartum hemorraghe: causes and management. https://doi.org/10.1016/j.tjog.2009.12.001. Se decidió entonces llevar a cabo la cirugía conservadora de útero mediante suturas compresivas de Hayman (Figuras 1, 2 y 3). Sífilis en etapa secundaria y tumor de páncreas. Hayman suture was successful in 78/87 of the cases, in 5 uterine vessels and ovarian vessels were also ligated and 2 required hysterectomy because of persistent bleeding. Sutura compresiva de Hayman: experiencia de cuatro años. 2Coordinador del turno nocturno. 2002; 99: 506-509. La sutura de B-Lynch surge como una herramienta útil y reproducible. Marzo de 2018, Correspondencia Armando Alberto Moreno Santillán armorno@gmail.com,  Este es un artículo publicado en acceso abierto bajo una licencia Creative Commons, Nueva York No. [ Links ], 12. Medidas generales de resucitación tales como: el masaje uterino, el uso profiláctico de agentes uterotónicos, el manejo activo del alumbramiento y la reposición volumétrica, han constituido las piedras angulares en el manejo intensivo de la HPP. [ Links ], 25. KEYWORDS: Uterine compression; Postpartum hemorrhage; Hayman suture; Cesarean section; Hysterectomy, La muerte materna es un grave problema de salud en el mundo, sobre todo en los países en vías de industrialización.1 La OMS reporta que al año mueren, aproximadamente, 529,000 mujeres; es decir 1449 fallecimientos al día o una muerte materna cada minuto. Obstet Gynecol 2000; 96: 129-31. Este artículo tiene el objetivo de exponer el informe del primer caso en que se aplicaron las suturas compresivas de Hayman ante hemorragia obstétrica postparto en la provincia. • Se describe la técnica para un cirujano situado a la izquierda de la paciente. La hemorragia posparto está relacionada con una elevada morbimortalidad perinatal. Hayman R, Arulkumaran S, Steer PJ. La sutura compresiva de Hayman se efectuó en 5.1 ± 0.9 minutos. Presentación de un caso. Telefax: +53 43 517733. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/141472/1/9789243548500_spa.pdf, https://extranet.who.int/rhl/es/topics/pregnancy-and-childbirth/care-during-childbirth/care-during-labour-3rd-stage-4, http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1029-30192012000700013&lng=es. Marasinghe JP, Condous G, Seneviratne HR, Marasinghe U. En todos los casos la técnica se ejecutó con apego a la descripción original de Hayman y colaboradores. En ese mismo año se comenzaron a utilizar en los servicios obstétricos de Cienfuegos. Se estima que alrededor de 1800 casos han sido llevados a cabo en todo el mundo, con muy baja incidencia de fracaso de la técnica, lo que se ha atribuido indistintamente al retraso en la aplicación, al síndrome de la coagulación intravascular diseminada, a la falta de tensión o a la aplicación incorrecta de la sutura.7,8, Arulkumaran, Hayman y colaboradores publicaron en el año 2002 una nueva técnica de sutura compresiva basada en la técnica de B-Lynch con algunas modificaciones para hacerla más sencilla, siendo la más recomendada cuando las condiciones obstétricas lo permiten. Reparación de Episiotomía Medio Lateral Técnica Dr Ruelas. She evolved towards active phase of labor, so it was decided to perform cesarean section with a diagnosis of pelvic cephalic disproportion. 2005;50(4):148-63, Hayman R, Arulkumaran S, Steer PJ. A sutura é definida pela aproximação das estruturas teciduais através da disposição ordenada de inúmeros nós cirúrgicos e exige conhecimento da técnica, dos fios e de suas aplicações em cada tipo de tecido. El tiempo medio de realización de la sutura fue de 5.1 minutos y la media del sangrado de 1310.4 ± 730.3 mL. Modified anchored B-Lynch uterine compression suture for post partum bleeding with uterine atony. Alternate sequential suture tightening: a novel technique for uncontrolled postpartum hemorrhage. uterina y se procede a realizar la sutura compresiva del útero. Compruebelo Aquí. 2002 Mar; 99(3): 502-6. Marasinghe JP, et al. Resultados: La sutura compresiva de Hayman se aplicó a 87 pacientes con hemorragia obstétrica posparto resistente al tratamiento uterotónico: 73 de 87 poscesárea y 14 de 87 en el posparto. Uterine compression sutures for the mana-gement of severe postpartum hemorrhage. Medidas generales de resucitación tales como: el masaje uterino, el uso profiláctico de agentes uterotónicos, el manejo activo del alumbramiento y la reposición volumétrica, han constituido las piedras angulares en el manejo intensivo de la HPP. La sutura compresiva del útero en cesárea con atonía uterina Anales de la Facultad de Medicina Objetivo: Determinar si el empleo de la sutura compresiva del útero (técnica de B-Lynch) durante la cesárea en casos de atonía uterina disminuye la pérdida sanguínea y evita la histerectomía posparto. CENETEC; 2017. Indizada en: PubMed, SciELO, Índice Médico Latinoamericano, LILACS, Medline. 2012;2012:405-795, 5. Pyometria after hemostatic square suture technique. 2012 [citado 20 Jul 2016];16(7):[aprox. Las suturas compresivas del útero reducen en un 50 % el cuadro hemorrágico, aplicándose inicialmente en este caso, la sutura compresiva de Arulkumaran-Hayman descrita en el año 2002 y basada en la técnica de B-Lynch, con algunas modificaciones a la anterior, que la hacen más sencilla y con beneficios superiores para la paciente. La principal causa es la atonía uterina, que coexiste en 90% de los casos. 11,12 Mediante laparotomía exploradora se exterioriza y rectifica el útero. . Sri Lanka Journal of Obstetrics and Gynaecology 2012; 34: 79-83. Antes de ejecutar la sutura compresiva se comprime manualmente el útero y se verifica que esta maniobra disminuya el sangrado. [ Links ], 20. ISSN: 0300-9041 Profesor Asistente Correo electrónico: yoan.hernandez@gal.sld.cu, Todo el contenido de esta revista, excepto dónde está identificado, está bajo una Licencia Creative Commons, Calle 51 A y ave 5 de septiembre. Se describen en la literatura médica como las más comunes, las medidas compresivas intrauterinas mediante el taponamiento con balón o compresas, la realización de suturas compresivas (B-Lynch, B-Lynch-Marasinghe, Hayman–Arulkumaran, Ho-Cho, Mehmet Mutlu Meydanli, puntos compresivos en U y la combinación de estas técnicas), las ligaduras o devascularizaciones arteriales y la embolización arterial.4-6, Las suturas compresivas utilizan la tensión quirúrgica mantenida del útero para controlar el sangrado. Video 1 Técnica de sutura compresiva de Hayman. Finalizó el procedimiento sin otras complicaciones, y luego de alcanzar la estabilidad hemodinámica de la paciente, esta fue trasladada a Unidad de Cuidados Intensivos Polivalentes, para mejor seguimiento de su condición. En 80 de 87 pacientes se logró una adecuada compresión del útero y hemostasia con la sutura, por lo que no fue ne-cesario llevar a cabo algún otro procedimiento. La sutura compresiva de Hayman se aplicó a 87 pacientes con hemorragia obstétrica posparto después de 10 minutos de haber iniciado los uterotónicos y haber ejecutado el masaje bima-nual, en ese momento se procedió a la sutura compresiva. Disponible en: Mostfa AA, Zaitoun MM. Marasinghe JP, et al. [ Links ], 5. Suturas são o conjunto de manobras realizadas para unir tecidos com a finalidade de restituir a anatomia funcional. No se registraron complicaciones trans o posoperatorias. Gottlieb AG, et al. Mira el archivo gratuito Sutura-de-Hayman-ligadura-de-arterias-uterinas-una-nueva-tecnica-quirurgica enviado al curso de Medicina Categoría: Trabajo - 6 - 111613223 Estudio prospectivo y observacional efectuado en pacien-tes atendidas entre el 1 de enero de 2014 y el 1 de enero de 2018 en un hospital de tercer nivel de atención a quienes se aplicó la sutura compresiva de Hayman luego del diagnóstico de hemorragia obstétrica posparto resistente al tratamiento farmacológico uterotónico. Esta técnica consiste en el pasaje deuna sutura del útero con una sutura continua para aplicar una compresión sostenida de las paredes del útero. Ginecol Obstet Mex 2016;84(12):808-13. La técnica consiste en el pasaje de una sutura continua con cátgut crómico No. La hemorragia posparto está relacionada con una elevada morbimortalidad perinatal. Dirección URL: www.who.int/reproductivehealth/publications/maternal_ perinatal_health/9789241548502/en (Consultado en enero de 2018). BMC Res Notes. 2014 doi: 10.1007/ s00404-009-1249-z [en línea]. [ Links ], 18. La primera técnica de compresión uterina fue descrita por Lynch en 1997; desde entonces, se han modificado y creado otras similares, siguiendo el principio de mejoría de la atonía por la compresión uterina. Saroja CSM, et al. 2016 https:// doi.org/10.1111/jog.12166 Se indicó profilaxis antimicrobiana de amplio espectro y de la enfermedad trombo embólica. Se registraron la información resistente al tratamiento uterotónico. Las indicaciones de cesárea pueden consultarse en el Cuadro 2. Ciudad de México, 2017;127-131. Hayman Uterine Compression Suture in Upper Egypt. Estas, a pesar de ser realizadas por profesionales competentes, con habilidades demostradas y adheridos a las mejores prácticas clínicas, en muchas ocasiones no logran detener el sangrado, haciéndose necesaria la intervención quirúrgica.2,3 El manejo quirúrgico conservador de útero constituye una alternativa terapéutica útil en la HOP, ya que reduce la hemorragia en más del 50 % de los casos, así como el riesgo de morbimortalidad obstétrica, además de que permite conservar la fertilidad. Acta Obstet Gynecol Scand. 2017 https://doi. The postoperative course was uncomplicated. En la literatura especializada hay 17 artículos publicados, con un total de 46 casos de pacientes con hemorragia posparto precoz grave, que fueron tratados con éxito mediante las suturas compresivas de útero, siendo la más difundida la técnica de B-Lynch. 38 Colonia Nápoles, Ciudad de México, Ciudad de México, MX, 03810, (52-55) 5682-0156, (52-55) 5682-4823, Anudamiento compresivo sobre el fondo uterino, en riendas paralelas.Â, Técnica de sutura compresiva de Hayman.
Derecho Económico En La Empresa Privada Perú, Cuanto Cuesta La Ampolla Anticonceptiva De 1 Mes, Que Favorece La Absorción Del Hierro, Harris Benedict Resolve, Cuantas Materias Hay En El Colegio, Repositorio Educación, Enanismo En Perros Pitbull,